چک بلامحل

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند: 1- مشتکی عنه به موجب بدهی خود، ..........فقره چک به شماره..........در تاریخ........... عهده بانک..............در شهرستان............ شماره ........ به مبلغ.............ریال در وجه بنده صادر کردند. 2- اینجانب در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک و خالی بودن حساب مشتکی عنه، گواهی عدم پرداخت به شماره ................. مورخ....................... دریافت کردم. 3- همچنین بنده با توجه به درخواست مشتکی عنه، چندین بار به ایشان مهلت دادم. با اتمام مهلت و مراجعات مكرر نزد ایشان مطمئن شدم که نامبرده قصد پرداخت بدهی خود را ندارد. 4- لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: 1- اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ........... تاریخ .............. 2- .............. 3- ..................... و همچنین به استناد ماده 3 قانون صدور چک اصلاحات 1382، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم از دادگاه محترم مورد استدعا است. 5- به خسارات وارده به بنده که مبلغ............... ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.