1- صدور حکم مبنی بر مطالبه وجه چک به مبلغ................. 2- پرداخت کلیه خسارات قانونی 3- تامین خواسته

1- تصویر مصدق چک 2- تصویر مصدق گواهی عدم پرداخت 3_ تصویر اظهارنامه شماره ............

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند: 1_ اینجانب به موجب ..........فقره چک به شماره..........در تاریخ........... عهده بانک..............در شهرستان............ شماره ........ مبلغ.............ریال از خوانده به عنوان صادر کننده چک/ ظهرنویس طلبکار می باشم. 2_ چک مزبور در موعد مقرر پرداخت نشده و منجر به صدور گواهی عدم پرداخت شده است. 3_ همچنین بنده با توجه به درخواست خوانده، چندین بار به ایشان مهلت دادم. 4_ لازم به ذکر است که با وجود مراجعه مکرر و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره ........... تاریخ ............... خوانده هیچ گونه اقدامی در این زمینه را انجام نداده است. 5_ به منظور جلوگیری از تضییع و تفریط خواسته بدوا و مستند به ماده 108 قانون آیین دادرسی مدنی، صدور و اجرای فوری قرار تامین خواسته از اموال بلامعارض خوانده تا پایان رسیدگی مورد تقاضا است. فلذا با تقدیم این دادخواست به استناد مواد 310 و 313 قانون تجارت و تبصره های ماده 2 و 12 قانون صدور چک و همچنین مواد 198، 515، 519 و 522 قانون آیین دادرسی مدنی، رسيدگي و صدور حكم به شرح خواسته مورد استدعاست.